Aanmelden

Aanmelden

Voor fysiotherapie heeft u tegenwoordig geen verwijzing meer nodig.

Laat uw bericht achter via onderstaand formulier en ik neem zo snel mogelijk contact met u op.

    Geslacht*

    Geboortedatum*

    Uw Voorletter(s)*

    Uw Achternaam*

    Uw Straat en huisnummer*

    Uw Postcode en Woonplaats*

    Uw telefoonnummer*

    Uw E-mailadres*

    Uw Huisarts en woonplaats

    Uw Verzekeraar

    Uw Polisnummer verzekering

    Uw Verwijzend arts/specialist

    Uw Klachtenomschrijving*

    Fysiotherapie Koperdraat

    Marijnenlaan 18, 5251SC Vlijmen

    AGBcode privé nr: 04 046 830

    AGBcode praktijk nr: 04 010 015

    Kamer van Koophandel nr: 17246342

    Maandag 9.00 - 20.00, Dinsdag 9.00 - 20.00, Donderdag 9.00 - 20.00, Vrijdag 9.00 - 20.00

    In het weekend en woensdag afhankelijk van de klachten in onderling overleg!