Aanmelden

Aanmelden

Voor fysiotherapie heeft u tegenwoordig geen verwijzing meer nodig.

Laat uw bericht achter via onderstaand formulier en ik neem zo snel mogelijk contact met u op.

Geslacht*

Geboortedatum*

Uw Voorletter(s)*

Uw Achternaam*

Uw Straat en huisnummer*

Uw Postcode en Woonplaats*

Uw telefoonnummer*

Uw E-mailadres*

Uw Huisarts en woonplaats

Uw Verzekeraar

Uw Polisnummer verzekering

Uw Verwijzend arts/specialist

Uw Klachtenomschrijving*

Fysiotherapie Koperdraat

Marijnenlaan 18, 5251SC Vlijmen

AGBcode privé nr: 04 046 830

AGBcode praktijk nr: 04 010 015

Kamer van Koophandel nr: 17246342

Maandag 9.00 - 20.00, Dinsdag 9.00 - 20.00, Donderdag 9.00 - 20.00, Vrijdag 9.00 - 20.00

In het weekend en woensdag afhankelijk van de klachten in onderling overleg!